Директору МБОУ  «Шолоховская СШ» 	
Красносельского муниципального района  Костромской	
области  Черепениной С.Л. 	
__________________________________	
(Фамилия И.О.       )	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных

Я,		
(фамилия, имя, отчество)	
даю согласие МБОУ «Шолоховская  СШ» Красносельского муниципального  района  Костромской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных моего(ей) сына (дочери), подопечного 
_____________________________________________________________________________ а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», 
                           Данные используются для оформления классных журналов, личных дел учащихся, школьного сайта, награждения ценными подарками, направлении на областные и всероссийские смотры, конкурсы, олимпиады, проведении итоговой аттестации в 9 и 11 классах и оформлении документов об окончании школы.;
                      Размещать мою фотографию, фамилию, имя  и отчество на доске почета, на стендах в помещениях школы и на сайте школы.
1. Ф.И.О.		
2. Дата рождения		
(число, месяц, год)	
3. Свидетельство о рождении		
4. Адрес регистрации по месту жительства		
	
(почтовый адрес)	
5. Адрес фактического проживания		
	(почтовый адрес фактического проживания	
	
контактный телефон)	
6. Паспортные данные		
7. СНИЛС		
              Я утверждаю,    что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же моими правами и обязанностями в этой области. 
              Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
              Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О. )		(подпись)		(дата)